倪菊秀从肝论治小儿脾胃病经验

倪菊秀老师自 20 世纪 60 年代起师侍“儿科泰 斗” 董廷瑶老师， 秉精诚之思， 以仁为本， 以义为衡， 行 医六十载， 于中医儿科有较深造诣， 临床经验丰富， 疗 效显著， 更在继承前人经验之上， 形成了自己独到的诊 疗思路， 广受业内同行及患者好评， 曾获陈香梅妇女基 金基金奖等多项殊荣， 享受国务院颁发的政府特殊津 贴。笔者有幸随师临诊， 受益匪浅， 对于倪师从肝论治 脾胃病颇有感悟， 现记录如下， 以飨同道， 抛砖引玉， 互 学共勉。1 肝与脾胃病脾主升主运化， 胃主降主受纳， 二者同居中焦、 经 络相联、 纳化相合， 为气血生化之源， 一身气机之枢纽; 脾胃健和， 则升降有序、 纳化有常， 谷气充足， 正气健 旺， 正气健旺于内， 则贼邪不可干; 反之， 若脾胃内伤， 枢机不利则百病由生。恰如先贤言: 四季脾旺不受邪。 又肝之疏泄与脾胃功能息息相关， 相协相理; 肝之变 动， 亦会影响脾胃功能。论及小儿， 又有不同。小儿肤薄神脆， 脏腑娇嫩， 形气未充， 明万全以 “肝常有余， 脾常不足” 立论， 即明 言小儿生机旺盛， 生长发育需要大量水谷精微， 而脾胃 之体成而未全、 脾胃之气全而未壮， 致谷气供给相对不 足， 一旦饮食失节， 或寒温不适， 较之成人更易损伤脾 胃。倪师从医多年， 对于小儿脾胃尤为重视， 一者因其 娇弱， 尤需顾护， 二来因其重要， 迁延甚广: 除却泄泻、 积滞、 厌食等脾系病证， 小儿脾胃功能失衡亦常影响其 他脏腑功能， 疳、 惊、 吐、 泻无一不与之有关; 而其他脏 腑之变动对脾胃功能亦有影响。其中， 倪师尤重肝之 变动。肝主风， 喜调达而恶抑郁， 主疏泄而调气机， 小 儿心理发育尚未完善， 自我调控能力较差， 情志易极， 或因恣意任性致肝志过激， 肝气横逆克土， 进而中焦气 机逆乱; 或因忧思， 脾气损伤， 肝气郁滞， 致运化不及， 见不思饮食， 腹胀肠鸣等肝脾失调之症。故倪师临床 治疗小儿脾胃病， 在固健脾胃的基础上， 常佐助调肝之 法， 显效甚佳。以下详述倪师常用方药。2 常用方药2. 1 四逆散 四逆散方出《伤寒论》 ， 为疏肝理脾解 郁之效方。倪师常用于治疗肝郁气滞所致疳积、 胃脘 痛病等脾胃病， 每获良效; 临床可见患儿神情郁郁、 食 欲不振， 或暴躁易怒， 便干难解， 夜寐难安， 或胃脘胀 痛、 痛连两胁、 按之则舒， 嗳气频作， 或伴反酸、 食则痛 剧， 苔多白腻， 脉弦而缓。 方中柴胡为君药， 入肝胆经， 疏肝解郁兼可升阳; 白芍为臣药， 入肝脾经， 功善养血柔肝， 补阴抑阳， 合柴 胡， 二者一入血分一入气分， 调气血之郁滞， 兼可解柴 胡 “劫肝阴” 之虑。枳实破气消积， 化痰除痞， 为脾胃 气分药， 佐柴胡一升一降， 奏气机枢转之功， 令中焦安 泰、 六腑通调; 倪师认为: 凡因积滞中焦、 气机受阻而致 胸腹痞满胀痛、 便秘或泻痢后重等证， 皆可配伍应用， 但需注意用量， 小儿多为 3 ～ 6 g， 始龀之后， 可用至 9g。甘草为药中 “国老” ， 此方中既能健脾和中、 调和诸 药， 又含 “甘以缓急” 之意， 为佐使之药。现代药理研 究发现， 四逆散组方中含有多种皂苷、 挥发油及黄酮类 成分 ［1 ］ ， 对消化系统有保护和调节作用， 为四逆散应用 于消化系统疾病提供实验室证据。倪师临证， 多合厚 朴、 全栝楼、 莱菔子等顺气之品， 畅达气机， 以利胸膈; 若见患儿兼有痰湿， 神疲苔润， 便不成形， 酌加二陈、 苍 白术以健脾化痰祛湿; 若兼食积而致纳呆、 舌苔厚腻， 酌加谷麦芽、 楂曲、 五谷虫等消食开胃之品; 若见肝胃 郁热， 口苦、 反酸， 舌有星点， 入左金丸、 八月札等舒肝 清热理气之品， 多获良效。2. 2 董氏苏脾饮 董氏苏脾饮为全国名老中医、 有 “儿科泰斗” 之称的董廷瑶教授之经验方， 由柴胡、 枳 壳、 五谷虫、 鸡内金、 山楂组成， 功可疏肝理气， 运脾消 食。临床研究证明， 治疗疳证多获良效 ［2 －3 ］ ， 倪师临床 常用于疳积轻证或厌食， 侧重于“消” 。方中柴胡、 枳 壳取柴胡疏肝散之意， 疏肝行气， 消胀除痞; 山楂、 内 金、 五谷虫消食化积， 其中， 五谷虫味咸性寒无毒， 入脾 胃二经; 倪师认为该药专入肠胃， 功可健脾化湿， 清热 消疳， 为开胃之佳品; 现代药理研究发现本品内含多种 消化酶， 认为是其促进消化的作用物质。临证施治， 亦有化裁: 疳积有热者， 加青蒿、 胡黄连 等清虚热之品; 飨泄清谷者， 加炮姜、 诃子、 乌梅等收敛 之药; 兼有虚寒证， 合用桂枝汤; 阴虚津亏者， 酌增生 地、 石斛、 麦冬、 芦根等养阴之属。2. 3 三棱， 莪术 三棱、 莪术味苦性平， 入肝脾二经， 功可行气消积、 破血止痛， 前者偏入血分， 后者偏入气 分， 同为破血消癥之要药， 两者常相须为用， 用治食积 不消、 胸腹胀痛等证。张锡纯以二药治形体羸瘦、 饮食 不壮筋力、 自汗、 咳逆喘促、 多梦纷纭等虚劳诸证， 即从 气血脉络出发， 盖因气血行于经络之中， 依赖经络的交 通连贯， 内联脏腑， 外溉周身， 一旦气血运行失畅， 则脉 络瘀滞， 纵着力补养， 养分亦难抵周身毫末， 进而起到 “长肌肉、 壮筋力” 之用。故以棱莪二药行气破血， 开 经络之瘀阻， 合参术黄芪等药， 令精微可达脏腑筋肉。 倪师认为此二药性皆温通， 有先锋舟车之用， 与参术黄 芪并用， 大能开胃进食， 调和气血; 小儿疳积、 厌食、 腹 痛等脾胃病证， 无论虚实， 皆可应用， 惟其药性香燥偏 峻， 兼有 “泻真气” 之嫌， 不建议久用、 大量应用， 须中 病即止， 待积散瘀化泰半， 即撤二药; 若患儿已至或将 至青春期， 则尤需重视调畅气血， 以催动少儿正常生长 发育。2. 4 花类药 倪师认为， 花类药多为轻灵之品， 药效 平和， 药性流通， 尤适于调节小儿脾胃气机， 无耗伤之 弊。临床常用扁豆花、 旋覆花、 厚朴花、 合欢花、 蒲公 英、 佛手花等。其中， 扁豆花、 厚朴花均为化湿和胃之 品， 前者清热除湿而无温燥伤津之弊， 尤适于暑月湿困 之胸闷脘痞、 吐泻等症; 后者芳香苦温， 长于理气宽中， 功似厚朴而力和缓， 尤适用于湿阻气滞之脘腹胀满、 食 欲不振等症。旋覆花入肺脾胃大肠经， 降气化痰， 降逆 止呕， 历代医家多用于除胸膈痞满、 消噫气呕吐， 为治 肺、 胃气上逆病证之要药; 惟其辛苦微温， 阴亏津伤者 忌用。蒲公英、 合欢花为清中焦郁热之品; 前者入肝胃 二经， 可泻胃热， 清湿热， 兼有疏郁之效， 适用于肝郁有 热之口苦、 恶心、 苔黄根腻、 絮烦不眠等症; 后者味甘性 平， 安神解郁， 活血理气， 不仅善治虚烦不眠、 健忘多 梦， 且擅疗脾胃郁热之胸闷脘痞之症。佛手花功似佛 手柑， 入肝肺脾胃经， 味甘性平， 芳香而不峻烈， 开胃醒 脾之余， 善疏肝解郁、 行气止痛， 尤适胸胁胃脘气滞作 痛之症。3 病案举例汤某， 女， 10 岁。患儿自幼挑食、 厌食， 形瘦矮小， 面色萎黄， 不思饮食， 喜食煎炸果饮， 中上腹胀满不适， 嗳气、 恶心、 呕吐时作， 有口气， 便 3 ～4 日一行， 干结难 解， 入睡困难， 多梦易醒， 烦躁易怒， 舌红苔薄腻， 脉细。 诊断: 疳积; 证属脾虚肝郁， 积滞内停。治拟疏肝理气， 消疳运脾。方用苏脾饮加减。药用: 柴胡 9 g， 山楂 9 g， 鸡内金 9 g， 炒莱菔子 9 g， 炒五谷虫 9 g， 连翘 9 g， 炒 枳实 6 g， 厚朴 6 g， 炒九香虫 6 g， 姜竹茹 6 g， 黄芩 6 g， 煨棱莪术 6 g， 麦芽 15 g; 水煎服。嘱家长: 患儿饮食以 一日三餐为主， 荤素各半， 宜清淡; 忌零食、 饮料、 保健 品等。7 剂后患儿腹胀渐消、 纳谷稍增， 恶心、 口气仍 有， 大便日行偏干、 夜寐多梦， 舌红苔薄黄腻; 再拟疏肝 运脾， 清热化疳。处方: 上方去九香虫， 加胡黄连 6 g， 蒲公英 9 g。水煎服。14 剂后复诊， 患儿胃开纳增， 便 调无腹胀， 口无异味， 恶心呕吐未作， 寐易醒， 舌淡红苔 薄根腻， 脉细。予健脾消积， 药用: 上方去枳实、 公英、 姜竹茹、 胡黄连、 连翘， 入炒枳壳 6 g， 制苍术 6 g， 远志 6 g， 合欢花 9 g， 炒白术 9 g， 白茯苓 9 g。后继予中药 调理 2 个月， 患儿胃和纳增， 诸症缓解， 面色转润， 性情 转愉。嘱家长维持健康的喂养方式， 以防反复。参考文献［ 1］ 蔡蓉蓉， 姚魁武， 刘守尧． 四逆散的方证变及临床应用进展［J］． 世 界中西医结合杂志， 2014， 9( 9) : 1021．［ 2］ 倪菊秀， 徐秋琼， 许莉． 董氏苏脾饮治疗小儿疳证( 疳气型) 临床 研究［J］． 中国医药学报， 2004， 19( 7) : 1021．［ 3］ 殷琦侃， 倪菊秀， 刘俊朝， 等． 董氏苏脾饮结合针刺四缝穴治疗小 儿疳证( 疳气型) 67 例［J］． 上海中医药杂志， 2003， 37( 9) :【作者】 罗春蕾； 许莉； 沈佳颖； 倪菊秀；